令和6年度の募集は締め切りました

令和7年度の募集開始までお待ちください。

ありがとうございました。

ジュニアドクター鳥海塾受講申し込み票

※注意: この申込み票は email アドレス の方専用のものです。 違う場合は 取り寄せページ から取得してください。

※今見ているこのページが開ける間は送信可能です。

※面接は5月31日(土)、6月1日(日) の予定です(若干名調整可)。

こちらからの受領確認が48時間(平日計算)以内に 届かない場合は電話連絡してください(公益ジュニアドクターセンター事務室:0234-41-1115)。 迷惑メイルフィルタが解除していない場合など、 受信できる状態への設定など最大限支援しますのでご連絡ください。

まず、都道府県を選んでください(候補にない場合は 下の「学校名」記入欄に直接記入してください)。


続いて、下の欄に学校名の一部を入れ、 その下の選択肢から学校名をクリックしてください。
← 次はこちらに入れて下に出てきた候補をチェックする

下記住所氏名年齢性別は保険加入にも使用しますので正確にご記入ください。

学校名(上記選択肢から選んでください/東北地方以外の方は直接入力してください)
ふりがな
受講希望者氏名
生年月日
ほごしゃふりがな
保護者氏名
学年
クラス(もしあれば)
出席番号
自宅住所(郵便番号から)
繋がりやすい電話番号
(区切りのハイフンを入れてください)
参加中クラブ/習い事と時間

参加しているクラブ/スポ小/習い事とそれぞれの活動曜日時間帯を大まかに書いてください。

面接審査の希望方式
(あとで変更する場合はご相談ください)
面接審査可能日程 面接可能時間帯を選んでください(午前=9:30-11:30，午後=13:00-16:50)。
5/31(土)
6/1(日)
対応可能なところをチェックしてください。
候補の一部時間帯のみ可能の場合や、 いずれも難しい場合は末尾「通信欄」に書くかページ上部電話にて 個別に御相談ください。
インターネット接続環境の有無

自宅のインターネット接続の種類を書いてください。

次の行からが審査対象となります。簡潔かつ具体的な記載をお願いします。
応募の動機(本人記載)

今熱中していることを最後まで取り組む力があることが分かるように工夫 して書いてください。

関心を持っている理科・科学・情報技術分野(本人記載)

今深く学びたいこと研究したいことや将来の夢に関連することなどをできるだけ具体的に書いてください。

科学コンテストや地域の科学系イベント・プログラミング講座等への参加歴

参加したもののできるだけ詳しい名称を書いてください。 受賞などあればそれも書いてください。

地域への課題意識(本人記載)

自分の住む地域に感じている課題があれば書いてください。それに対する提案や経験などがあれば書いてください。

自己紹介(本人記載)

自分の売りや好きな物事、個性、家の手伝いの工夫など 自分を知ってもらうためのPRを自由に書いてください。

推薦者(家族以外)がいる場合 推薦者名:
受講希望者との関係:
推薦書(JPEGまたはPDF):
推薦書ファイル名は保存されません。 本文だけですべての内容が伝わるよう工夫してください。 カメラで撮る場合はPDF化できる書類スキャンアプリでの撮影がお勧めです。
その他(通信欄)

※ご記入された個人情報は、東北公益文科大学が厳重に管理し、 ジュニアドクター鳥海塾事業の推進および教育研究活動と社会貢献を目的としてのみ利用いたします。